民族

政治面貌

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安顺学院             学院                  专业    班

家

庭

经

济

情

况

家庭户口

A、城镇    B、农村

家庭人口总数

家庭月总收入

人均月收入

收入来源

家庭住址

邮政编码

家

庭

成

员

情

况

姓名

年龄

与本人关系

工作或学习单位

申请理由：

申请人签名：                    年     月     日        

学校审核意见：

（公章）                     年     月     日        

学院名称：（签章）

填表日期：

         年     月     日

序号

姓名

身份证号码

性别

民族

户籍性质

出生日期

学号

专业

受助档次

备注

一档

二档

三档

分管领导签字（章）

经办人：

联系电话：

注意：1、该表序号与信息须与《贵州省高等学校国家助学金受助学生名单备案表》一致；2、金额部分一档对应填3500元、二档对应填3000元、三档对应填2500元；3、请填写申请人本人安顺本地卡号，13、15、16级填写农业银行；14级填写中国银行；4、申请人本人确认信息无误后在纸质版上签字确认；

序号

姓名

身份证号码

学号

金额（元）

银行名称

银行卡号

学生确认签字

备注

审核人：

填报人：

联系电话：

学院签章：