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家庭成员情况

姓名

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与学生

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工作（学习）单位

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年收入（元）

健康状况

家庭经济困难状况有关信息

1.□农村建档立卡贫困家庭学生；          2.□最低生活保障家庭学生；  3.□特困救助供养学生；

4.□家庭经济困难残疾人子女；            5.□烈士子女；              6.□孤残学生；

7.□家庭经济困难退役军人子女；          8.□其他家庭经济困难学生（此项仅为单选）

家庭人均年收入     元。家庭及成员遭受重大自然灾害、重大疾病、重大突发意外事件等情况：

                                                                                          。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：                             。

家庭成员失业情况：                      。家庭欠债情况：             。

其他情况：                                                                         

                                                                                          。

个人承诺

承诺内容：

学生本人(或监护人)签字