附件3
安顺学院学院学生入学“绿色通道”申请表
姓名
性别
民族
入学报到时间
月 日
学院名称
专业
联系电话
学制
年
身份证号码
家庭地址
家庭经济困难证明材料名称
家庭情况
孤儿( )单亲家庭( )城乡低保户( )烈士子女( )优抚家庭子女( )
残疾学生( ) 其它
缓交申请
由于 原因,本人申请暂缓缴交 等费用,共计 元,本人承诺在 年 月 日前,缴清上述费用,请学校先予以办理相关入学报到手续。
个人
承诺
以上所填内容真实,不存在虚假成分。如本人填写内容与事实不符,大学期间将不再享受任何资助,并承担由此带来的相应责任。
签名 年 月 日
二级学院审核意见
签字(盖章):___________
____年___月___日
学生资助管理中心复核意见
备注:本表须由申请人本人填写。
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