籍贯

     省(区/市)     市（州/区/县）       乡镇（街道）

家庭电话

本人手机

学费标准

元/年

有无违纪

本年度受资助情况

□国家助学金                         □国家（励志）奖学金                     

□勤工助学                           □其他（请说明）                   

本 年 度

困难认定情    况

申

请

理

由

(不够可另附材料)

申请人签字：              年  月  日

学院

意见

学院领导签字：        (盖章)     

年  月  日

学生资助管理中心意见

签字：         (盖章)     

年  月  日

学校意见

签字：           (盖章)  

年  月  日